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ご注文者様情報
既存・新規	既存院新規開院・移転／開院予定日
カードタイプ必須	紙製・グラカ/光沢紙製・グラカ/つや消しプラスチック0.25mm・スマートカード（標準角丸）プラスチック0.5mm・プラミー5（標準角丸）プラスチック0.5mm・マットプラスチック（標準角丸）プラスチック0.76mm・プラミー7（標準角丸）
オモテ面デザイン必須
ウラ面デザイン必須	U-01 U-02 U-03 U-04 U-05 U-06 U-07 U-08 U-09 U-10 U-11 U-12 U-01n U-02n U-03n U-04n U-05n U-12n 白紙その他
ご注文枚数必須	100枚 200枚 300枚 400枚 500枚 1000枚 2000枚 3000枚 4000枚 5000枚それ以上の場合枚
紙製角丸加工	不要必要　※1000枚につき＋2800円（税別）
お名前・医院名必須
ご住所必須	〒住所 TEL
診療時間	（下記の例文を修正するか書き換えてください）午前00時00分〜00時00分午後00時00分〜00時00分 ○曜日は　00時00分〜00時00分まで
休診日
ご注意事項内容	（下記の例文を修正するか書き換えてください） ●受診の際は必ず受付にご提示下さい。 ●毎月初めの来院時に、必ず保険証を受付にご提出下さい。 ●勤務先、住所などに変更のあった場合は受付に必ずお申し出下さい。
ファイル・画像添付	レイアウト指示、ラフ、印刷用ロゴなど※データには拡張子をつけてください
電話番号必須
連絡用FAX
連絡用メール必須
ご担当者名
お支払方法必須	代金引換クレジットカード代引きコンビニ振込銀行振込(※手数料別途必要)
納品・請求書	※診察券表記と異なる場合のみご記入下さい。医院名・会社名：住所：
電話連絡	不要 OK
ご要望・コメント
弊社サンプルセット	持っていない持っている

振込先：○三井住友銀行　粉浜支店（コハマ）　普通1673373　カ）ハンワ
ご注意：基本的に請求書は商品に同梱致しますので、発注先と納品先が違う場合など、不都合が生じる場合は予めご指示ください。
締め日お支払いの場合：事前にお支払い日をお知らせください。
予め取り決めたお支払い日に最寄りのコンビニよりお振込頂くか、上記銀行口座にお振込下さい。