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U-01(診療予約16マス) U-02(診療時間) U-03(地図) U-04(診療予約10マス+保険種) U-05(診療時間+保険種) U-06(地図+保険種) U-07(診療予約14マス) U-08(診療予約21マス) U-09(診療予約24マス) U-10(診療予約12マス+診療時間) U-11(診療予約15マス+診療時間) U-12(診療予約18マス+診療時間) U-13(診療時間3段) U-14(診療予約8マス) U-15(診療予約14マス+保険種) U-16(診療予約12マス+記名欄) U-17(診療時間+記名欄) U-18(地図+記名欄) ----------------------- U-01-n(診療予約12マス+記名欄) U-02-n(診療時間+記名欄) U-03-n(地図+記名欄) U-04-n(診療予約10マス+保険種+記名欄) U-05-n(診療時間+保険種+記名欄) U-12-n(診療予約18マス+記名欄) U-13-n(診療予約12マス+備考欄+診療時間) U-14-n(診療時間3段+保険種) U-15-n(診療予約12マス+予約内容+診療時間) お名前・医院名必須 ご住所必須 〒 住所 TEL 診療時間 (下記の例文を修正するか書き換えてください) 午前00時00分〜00時00分 午後00時00分〜00時00分 ○曜日は 00時00分〜00時00分まで 休診日 ご注意事項内容 (下記の例文を修正するか書き換えてください) ●受診の際は必ず受付にご提示下さい。 ●毎月初めの来院時に、必ず保険証を受付にご提出下さい。 ●勤務先、住所などに変更のあった場合は受付に必ずお申し出下さい。 データ添付 レイアウト指示、QRコード、印刷用ロゴなど ご注文者様情報 電話番号必須 連絡用FAX 連絡用メール必須 ご担当者名 お支払方法必須 代金引換 クレジットカード代引き コンビニ振込 銀行振込(※手数料別途必要) 納品・請求書 ※診察券表記と異なる場合のみご記入下さい。 医院名・会社名: 住所: 電話連絡 不要 OK ご要望・コメント 弊社サンプルセット 持っていない 持っている 送信内容を確認する 振込先:○三井住友銀行 粉浜支店(コハマ) 普通1673373 カ)ハンワご注意:基本的に請求書は商品に同梱致しますので、発注先と納品先が違う場合など、不都合が生じる場合は予めご指示ください。締め日お支払いの場合:事前にお支払い日をお知らせください。予め取り決めたお支払い日に最寄りのコンビニよりお振込頂くか、上記銀行口座にお振込下さい。