スタンプ診察券再注文フォーム

日頃よりご利用頂きまして、誠にありがとうございます

項目が無い場合や書きにくい場合は、コメント欄にお書き下さい。

お名前・医院名必須
連絡用メール必須
電話番号必須
連絡用FAX
カードサイズ


ご注文枚数必須

お支払方法



(※手数料別途必要)
画像ご確認

変更点・ご要望 大幅なデザイン変更がある場合は再注文割引対象外となります
お支払い方法タイトルお支払い方法タイトル お支払い方法oshiharaihouhou4.png

振込先:○三井住友銀行 粉浜支店(コハマ) 普通1673373 カ)ハンワ
ご注意:基本的に請求書は商品に同梱致しますので、発注先と納品先が違う場合など、不都合が生じる場合は予めご指示ください。
締め日お支払いの場合:事前にお支払い日をお知らせください。
予め取り決めたお支払い日に最寄りのコンビニよりお振込頂くか、上記銀行口座にお振込下さい。

ページの先頭へ